"No basta con saber, se debe también aplicar. No es suficiente querer, se debe también hacer ". (Johann Wolfgang von Goethe)

lunes, 25 de abril de 2011

Caso clínico Nº 1: La fermentación del suelo japonés



Motivo de consulta: Malestar general, náuseas, vómitos.

Antecedentes personales: 

  • No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. 
  • Síndrome depresivo.
  • Cirugía bariátrica por obesidad mórbida mediante by-pass gástrico en 2001.
  • Nefrectomía izquierda por nefrolitiasis en el año 2004 con función renal normal.
  • Colecistectomía en el año 2005.
  • Cirugía reconstructiva de ambas mamas y abdomen. 
  • Isquemia intestinal secundaria a torsión del meso, que requirió cirugía urgente en el año 2006 con resección amplia del mismo.
  • 2 cirugías por obstrucción intestinal (2006 y 2007). 
  • Nutrición parenteral total desde octubre del 2006, con infección por catéter en 2007 y 2008 (portadora de port-a-cath).
  • Desnutrición hipoproteica con hipoalbuminemia y anemia crónica.
  • En diciembre de 2009, intento fallido de trasplante intestinal con posterior ingreso a UCI presentando sepsis por S. Aureus oxacilin sensible perioperatoria. 
  • Re-trasplante intestinal enero del 2010. Hospitalizada en diciembre 2010 por rechazo agudo grado III corticorefractario tratado con bolos de corticoides, nueva dosis de Campath. 
  • Candidiasis esofágica en marzo del 2011 resuelta con tratamiento antifúngico IV.
Medicamentos habituales:


  • Septrim Forte 1 comprimido L-X-V
  • Paracetamol 1 gr si dolor.
  • Omeprazol 20  1-0-1
  • Prograf  3-0-2.
  • Cell-cept  500-0-500
  • Tiorfan 1-1-1 
  • Codeisan 2-2-2
  • Topiramato 100mg  0-0-1
  • Esertia 30mg  1-0-0
  • Urbal 1 -1-1
  • Lexatin  3 - 1.5 - 3 mg VO
  • Prednisona 10 mg /24 hs
  • Ferrogradumet 1 / 24 hs 
  • Sorbisterit (sulfonato de clacio)1 cucharada los lunes.
Enfermedad actual:
Paciente de 53 años que acude a urgencias por  un cuadro de 24 hs de evolución, dominado por malestar generalizado asociado a náuseas y vómitos en número aproximado de 10 o 12 oportunidades; con contenido alimentario primero y biliosos luego. No comenta fiebre ni sensación distérmica . Niega síndrome diarreico y síndrome miccional. Debido a la persistencia de los síntomas decide acudir al servicio de urgencias hospitalarias.

Examen físico:   
  • Estado general: Conciente y orientada en las 3 esferas. Aspecto general algo afectado. Mucosas semi-húmedas.
  • Auscultación cardio-respiratoria: TCR no se auscultan soplos, pulsos periféricos positivos. MVC ausencia de  roncus, sibilantes y crepitantes.
  • Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación ni espontáneamente. Sin defensa ni peritonismo. RHA presentes.
  •  MMII: Sin edemas, sin datos de TVP.

Con estos datos se solicita una analítica general de urgencia que arroja los siguientes números:


  • Hemograma:  Leucocitos 1860 x 1000uL, Hb 12.4g/dl , Hematocrito 41%, plaquetas 122.000/ uL, Neutrófilos 84.5%.

  • Bioquímica: Glucosa 117 mg / dl, creatinina 3.31 mg/dl, sodio 129 mEq/L, potasio 6.40 mEq/L, Proteinas T 6.7 g/dL, albúmina 3.8 g/dL, GPT 15 U/L GOT 14 U/L, GGT 59 U/L, FAL 185 U/L, LDH 486U/L, bilirrubina total 0.2 mg/dL

ECG: Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 85 lpm, eje a +30º, ondas T altas y simétricas de v1-v6.


Surgen así las preguntas:
  1. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica y sus posibles diagnósticos diferenciales?
  2. ¿Qué otras pruebas -de imagen o laboratorio- pedirían para complementar el estudio?

La resolución el próximo lunes a las 8:00 hs (o aquí)

3 comentarios:

  1. Como acabo de hacer con los amigos de Tias en Lanzarote, felicitaros por la sección de casos clínicos, una de las herramientas más amenas de aprendizaje y repaso de conocimiento.

    Sugiero, en este caso, un primer diferencial: La obstrucción intestinal, aunque hay RHA, se describe el "peristaltismo de lucha". Por tanto solicitaría una Rx de abdomen en bipedestación para valorar niveles HA y signos obstructivos.

    Un abrazo.

    ¡¡¡Venga hay que animarse a contestar, aunque se falle!!! Cuando se falla, se aprende aún más,

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  2. Hola, para empezar una Rx abdomen simple y en bipedestacion que incluya cúpulas diadragmaticas. Una gasometria (y un acido láctico). Parece un cuadro oclusivo.

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  3. Por los antecedentes de la paciente, lo más probable, es que tenga un cuadro oclusivo-suboclusivo por bridas o por torsión de víscera hueca...
    -Como diagnósticos diferenciales, y teniendo en cuenta que se trata de una paciente inmunodeprimida y que está expuesta a gérmenes hospitalarios, deberíamos pensar en CMV o Clostridium difficile (aunque no sean las formas típicas de presentación)...
    -Además no le negaremos a esta buena mujer, su derecho a tener una gastroenteritis aguda simple "como cualquier hijo de vecino"...
    Quiero pensar que la insuficiencia renal es aguda y secundaria a la deshidratación, y si tiene suerte, revertirá con sueroterapia...sin olvidar que está tomando medicación nefrotóxica(sobre todo el tacrólimus)

    Para confirmar estas sospechas solicitaría una Rx de abdomen en bipedestación para ver si hay niveles hidroaéreos + un pH y un lactato. Añadiría la toxina del clostidium (en el vómito?!?).
    Creo que es muy importante intentar tipificar la insuficiencia renal de esta mujer (monorrena), para lo que en Urgencias solicitaría un perfil y sedimento + excreción de Na y K en orina aislada, con estos datos simples nos orientará mucho en el manejo terapéutico.

    Animaros a contestar y a ver si entre todos la salvamos!!! jaja

    Adriana del HSLL

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